ازدیاد حساسیت و آنافیلاکسی
ازدیاد حساسیت یعنی پاسخ ایمنیای که بهجای محافظت، به بافت خود فرد آسیب میزند. این واکنشها بر اساس مکانیسم آسیب به چهار نوع تقسیم میشوند. شناختن مکانیسم هر نوع، زمان شروع علائم و درمان آن را توضیح میدهد.
| نوع | مکانیسم | زمان شروع | مثال |
|---|---|---|---|
| I (فوری) | IgE روی ماستسل؛ آزادسازی هیستامین و لکوترین | دقیقهها | آنافیلاکسی، آسم آلرژیک، رینیت آلرژیک |
| II (سیتوتوکسیک) | آنتیبادی علیه آنتیژن سطح سلول یا بافت | ساعتها تا روزها | کمخونی همولیتیک خودایمن، بیماری همولیتیک نوزاد، گریوز |
| III (کمپلکس ایمنی) | رسوب کمپلکس آنتیژن–آنتیبادی و فعال شدن کمپلمان | چند ساعت تا ۱–۲ هفته | بیماری سرم، پنومونیت حساسیتی، گلومرولونفریت لوپوسی |
| IV (تأخیری) | لنفوسیت T و ماکروفاژ | ۴۸ تا ۷۲ ساعت | تست توبرکولین، درماتیت تماسی |
واکنش نوع III: بیماری سرم و پنومونیت حساسیتی
در واکنش نوع III، آنتیژن محلول با آنتیبادی کمپلکس میسازد. کمپلکسها در دیوارهٔ عروق کوچک، مفاصل، کلیه و آلوئولها رسوب میکنند، کمپلمان را فعال میکنند و نوتروفیلها را فرامیخوانند. به همین دلیل علائم در محل رسوب کمپلکسها ظاهر میشود، نه لزوماً در محل ورود آنتیژن.
بیماری سرم نمونهٔ کلاسیک واکنش نوع III سیستمیک است. حدود ۱ تا ۲ هفته پس از تزریق پروتئین بیگانه، مانند سرم ضدسم مار که از حیوان تهیه میشود، بدن علیه آن آنتیبادی میسازد. کمپلکسها در پوست، مفاصل و کلیه رسوب میکنند و تب، بثورات پوستی، آرتریت و هماچوری و پروتئینوری ایجاد میکنند. داروهای پروتئینی مانند آنتیبادیهای مونوکلونال هم ممکن است واکنش شبهبیماری سرم بدهند.
بثورات پوستی، درد مفاصل و هماچوری پس از درمان مارگزیدگی با سرم ضدسم: بیماری سرم (کمپلکس ایمنی در گردش).
پنومونیت حساسیتی (مانند ریهٔ کشاورز) به دنبال استنشاق مکرر آنتیژنهای آلی، مثل اسپور قارچها در کاه کپکزده، ایجاد میشود. بیمار چند ساعت (معمولاً ۴ تا ۸ ساعت) پس از مواجهه دچار تب، سرفه، تنگی نفس و احساس ناخوشی میشود. همین تأخیر چندساعته آن را از آسم آلرژیک (نوع I) که در دقیقهها رخ میدهد جدا میکند. فاز حاد آن عمدتاً واکنش نوع III است و در موارد مزمن، واکنش نوع IV و گرانولوم هم اضافه میشود.
دامدار با تب و تنگی نفس ۵ ساعت پس از مواجهه با کاه: پنومونیت حساسیتی؛ واکنش کمپلکس ایمنی.
فاز زودرس و دیررس آسم آلرژیک
در آسم آلرژیک، آلرژن به IgE روی ماستسلها متصل میشود. فاز زودرس در چند دقیقه با آزاد شدن هیستامین، پروستاگلاندین و لکوترینها، انقباض برونش ایجاد میکند. ۴ تا ۸ ساعت بعد، فاز دیررس شروع میشود: ائوزینوفیلها، سلولهای Th2 و بازوفیلها به راه هوایی میآیند و با آزاد کردن لکوترینها و سیتوکاینها، التهاب، ادم و انقباض دوبارهٔ برونش ایجاد میکنند. به همین دلیل بیمار ممکن است پس از بهبود اولیه، چند ساعت بعد دوباره با همان علائم برگردد.
در فاز دیررس، داروهای ضدالتهاب درمان اصلیاند: کورتیکواستروئید و آنتاگونیستهای گیرندهٔ لکوترین. آگونیست بتا۲ برونش را گشاد میکند. هیستامین نقش مهمی در انقباض برونش آسم ندارد؛ بنابراین آنتیهیستامین در کنترل حمله و فاز دیررس آسم جایگاهی ندارد.
برگشت علائم آسم چند ساعت پس از بهبود (فاز دیررس): آنتیهیستامین پیشنهاد نمیشود.
آنافیلاکسی
آنافیلاکسی واکنش حاد، منتشر و بالقوه کشندهٔ نوع I است که با آزاد شدن گستردهٔ واسطهها از ماستسلها و بازوفیلها، اتساع عروق، افزایش نفوذپذیری، انقباض برونش و ادم راه هوایی ایجاد میکند. غذاها، داروها و نیش حشرات، مانند زنبور، شایعترین عللاند.
اپینفرین (آدرنالین) داروی خط اول و نجاتدهنده است و باید بلافاصله و بدون تأخیر، بهصورت عضلانی در قسمت قدامی–خارجی ران تزریق شود: ۰٫۳ تا ۰٫۵ میلیگرم از محلول ۱:۱۰۰۰ در بزرگسال (۰٫۰۱ میلیگرم به ازای هر کیلوگرم در کودک). در صورت نیاز، هر ۵ تا ۱۵ دقیقه تکرار میشود و در شرایط آنافیلاکسی هیچ منع مطلقی ندارد.
اپینفرین با تحریک گیرندهٔ α1 عروق را منقبض و فشار خون را بالا میبرد و ادم مخاط را کم میکند؛ با تحریک β1 قدرت انقباض قلب را زیاد میکند؛ و با تحریک β2 برونشها را گشاد و آزادسازی واسطهها از ماستسل را مهار میکند. آنتیهیستامینها و کورتیکواستروئیدها دیرتر اثر میکنند، فقط نقش کمکی دارند و هرگز نباید جایگزین اپینفرین شوند یا آن را به تأخیر بیندازند.
| دارو | مکانیسم | نقش در آنافیلاکسی |
|---|---|---|
| اپینفرین | تحریک گیرندههای α و β آدرنرژیک | خط اول؛ سریعترین و مؤثرترین |
| سالبوتامول | آگونیست β2؛ شل کردن عضلهٔ صاف برونش | کمکی برای برونکواسپاسم |
| آنتیهیستامین | مهار گیرندهٔ هیستامین | کمکی؛ فقط علائم پوستی مثل کهیر و خارش |
| کورتیکواستروئید | مهار التهاب | کمکی؛ اثر دیررس، شاید برای فاز تأخیری |
| کروموگلیکات سدیم | پایدار کردن ماستسل | پیشگیری؛ در حملهٔ حاد نقشی ندارد |
اولین دارو در شوک آنافیلاکسی ناشی از نیش زنبور: آدرنالین عضلانی؛ آنتیهیستامین سریعتر از اپینفرین عمل نمیکند.
اومالیزوماب (آنتیبادی ضد IgE) در آسم آلرژیک شدید و کهیر مزمن برای پیشگیری به کار میرود و در درمان حاد آنافیلاکسی نقشی ندارد.