نقصهای ایمنی اولیه و اکتسابی
نقص ایمنی اولیه از جهشهای ژنتیکی در اجزای دستگاه ایمنی ایجاد میشود و معمولاً از کودکی با عفونتهای مکرر، شدید یا با عوامل غیرمعمول تظاهر میکند. نقص ایمنی ثانویه (اکتسابی)، مانند ایدز، سوءتغذیه یا داروهای سرکوبگر ایمنی، در فردی با دستگاه ایمنی طبیعی ایجاد میشود. نوع عفونت، سرنخ جزء آسیبدیدهٔ دستگاه ایمنی است.
| جزء معیوب | الگوی عفونت |
|---|---|
| آنتیبادی (سلول B) | باکتریهای کپسولدار (پنوموکوک، هموفیلوس) در سینوس، گوش و ریه؛ ژیاردیا؛ انتروویروس |
| سلول T | ویروسها، قارچها (کاندیدا، پنوموسیستیس)، مایکوباکتریها؛ عفونت با واکسن زنده |
| فاگوسیت | باکتریها و قارچهای کاتالاز مثبت (استافیلوکوک، آسپرژیلوس)، آبسههای پوستی و عمقی |
| کمپلمان انتهایی (C5 تا C9) | عفونتهای مکرر نایسریا |
شایعترین و شدیدترین نقص ایمنی اولیه
کمبود انتخابی IgA شایعترین نقص ایمنی اولیه است. بیشتر مبتلایان بیعلامتاند، اما برخی عفونتهای مکرر مخاطی (سینوزیت و عفونت ریه)، ژیاردیاز، سلیاک، آلرژی یا بیماری خودایمن دارند. این بیماران ممکن است علیه IgA آنتیبادی بسازند و با دریافت فرآوردهٔ خونی حاوی IgA دچار آنافیلاکسی شوند.
نقص ایمنی ترکیبی شدید (SCID) شدیدترین نقص ایمنی اولیه است. عملکرد سلول T، و در بسیاری از انواع ایمنی هومورال هم، بهشدت مختل است. شیرخوار از ماههای اول دچار عفونتهای شدید و فرصتطلب، اسهال مزمن و عدم وزنگیری میشود و بدون پیوند سلولهای بنیادی خونساز، بیماری کشنده است. واکسنهای زنده در SCID ممنوعاند.
شدیدترین نقص ایمنی اولیه: SCID. شایعترین: کمبود انتخابی IgA. ایدز نقص ایمنی اکتسابی است، نه اولیه.
نقصهای آنتیبادی و IVIG
در نقصهای آنتیبادی، بیمار از حدود ۶ ماهگی، پس از کاهش IgG مادری، دچار عفونتهای باکتریایی مکرر میشود. آگاماگلوبولینمی وابسته به X (بروتون) از جهش ژن BTK ایجاد میشود و سلول B بالغ و همهٔ ایمونوگلوبولینها تقریباً وجود ندارند. در سندرم Hyper IgM، تعویض کلاس آنتیبادی مختل است (اغلب نقص CD40L)؛ IgM طبیعی یا بالا و IgG، IgA و IgE پاییناند. نقص ایمنی متغیر شایع (CVID) در نوجوانی یا بزرگسالی با کاهش IgG و IgA و پاسخ ضعیف به واکسن تظاهر میکند.
در الکتروفورز پروتئین سرم، بیشتر ایمونوگلوبولینها در ناحیهٔ گاما قرار دارند؛ مسطح شدن این ناحیه نشانهٔ هیپوگاماگلوبولینمی است. کاهش شدید IgG، کاهش سلولهای B (CD19 یا CD20 مثبت) و ناحیهٔ گامای مسطح، نقص ایمنی هومورال را نشان میدهد. طبیعی بودن تست NBT، نقص فاگوسیتی (CGD) را رد میکند و طبیعی بودن پلاکتها، ویسکوت–آلدریچ را.
تزریق منظم ایمونوگلوبولین وریدی (IVIG) درمان اصلی نقصهای آنتیبادی مانند بروتون، Hyper IgM و CVID است و سطح IgG را برای پیشگیری از عفونت حفظ میکند. در بیماریهایی که آنتیبادی طبیعی است، مثل CGD، IVIG اثر محافظتی ندارد.
مرد ۲۴ ساله با IgG بسیار پایین، کاهش سلول B و ناحیهٔ گامای مسطح، با NBT و پلاکت طبیعی: نقص ایمنی هومورال.
بیماری گرانولوماتوز مزمن
در بیماری گرانولوماتوز مزمن (CGD)، جهش در کمپلکس NADPH اکسیداز فاگوسیتها باعث میشود انفجار تنفسی و تولید رادیکالهای اکسیژن انجام نشود. فاگوسیتها میکروب را میبلعند اما نمیکشند. باکتریها و قارچهای کاتالاز مثبت (استافیلوکوک اورئوس، سراشیا، نوکاردیا و آسپرژیلوس) آبسههای مکرر و گرانولوم ایجاد میکنند، چون پراکسید هیدروژن خود را تجزیه میکنند.
تست NBT یا دیهیدرورودامین (DHR) انفجار تنفسی را میسنجد و در CGD مختل است. ایمونوگلوبولینها طبیعی یا حتی بالا هستند. درمان شامل پروفیلاکسی با کوتریموکسازول و ایتراکونازول، اینترفرون گاما و در موارد مناسب پیوند سلولهای بنیادی است؛ IVIG نقشی ندارد.
نقص کمپلمان
کمپلکس حملهٔ غشایی (MAC) که از اجزای انتهایی کمپلمان (C5 تا C9) ساخته میشود، در غشای باکتری منفذ ایجاد میکند و برای لیز نایسریا اهمیت ویژهای دارد. نقص این اجزا به عفونتهای مکرر مننگوکوکی و گونوکوکی منتشر میانجامد. در مقابل، نقص اجزای اولیهٔ مسیر کلاسیک (C1، C2 و C4) بیشتر با بیماریهای کمپلکس ایمنی مانند لوپوس همراه است و کمبود C3 عفونتهای شدید با باکتریهای کپسولدار میدهد.
عفونتهای مکرر نایسریا: نقص اجزای انتهایی کمپلمان.
سندرم ویسکوت–آلدریچ
سندرم ویسکوت–آلدریچ نقص ایمنی وابسته به X ناشی از جهش ژن WAS است که ساختار اسکلت سلولی لنفوسیتها و پلاکتها را مختل میکند. سهگانهٔ کلاسیک آن اگزما، ترومبوسیتوپنی با پلاکتهای کوچک و نقص ایمنی (عفونتهای مکرر) است. خطر بیماریهای خودایمن و لنفوم نیز در این بیماران بالاست.
| سندرم | یافتهٔ شاخص |
|---|---|
| ویسکوت–آلدریچ | اگزما، ترومبوسیتوپنی با پلاکت کوچک، عفونتهای مکرر |
| دیژرژ (حذف 22q11) | نبود تیموس و نقص سلول T، هیپوکلسمی، ناهنجاری صورت و قلب |
| چدیاک–هیگاشی | آلبینیسم نسبی، گرانولهای غولآسا، عفونتهای پیوژنیک |
تریاد ویسکوت–آلدریچ: ترومبوسیتوپنی، اگزما، نقص ایمنی.
HIV و ایدز
HIV بهطور عمده سلولهای T کمکی CD4 مثبت را آلوده و نابود میکند. تعداد CD4 مهمترین شاخص وضعیت ایمنی بیمار است: خطر عفونتهای فرصتطلب را تعیین میکند و زمان شروع پروفیلاکسی را مشخص میکند. بار ویروسی (HIV RNA) میزان تکثیر ویروس و پاسخ به درمان ضدرتروویروسی را نشان میدهد. تیتر آنتیبادی ضد HIV فقط برای تشخیص عفونت است.
پایش ایمونولوژیک بیمار HIV: شمارش لنفوسیتهای CD4. پایش پاسخ به درمان: بار ویروسی.
آنزیم رونوشتبردار معکوس HIV خطای زیادی دارد و ویروس بهسرعت تکثیر میشود؛ بنابراین در هر روز جهشهای فراوانی ایجاد میشود. اگر فقط یک دارو مصرف شود، ویروسهای جهشیافتهٔ مقاوم انتخاب و غالب میشوند. در درمان ترکیبی (HAART یا ART)، چند دارو با اهداف متفاوت همزمان تکثیر را مهار میکنند و ویروس باید همزمان چند جهش مقاومت به دست آورد که احتمال آن بسیار کم است.
درمان ترکیبی بار ویروسی را سرکوب و بازسازی ایمنی را ممکن میکند، اما مخازن نهفتهٔ ویروس در سلولهای T خاطره را از بین نمیبرد؛ به همین دلیل درمان باید مادامالعمر و منظم ادامه یابد. مصرف نامنظم خطر مقاومت را افزایش میدهد.
علت اصلی درمان ترکیبی HIV: جلوگیری از ظهور سویههای مقاوم.