دیابت: تشخیص، غربالگری و عوارض مزمن
دیابت نوع ۲ سالها بیصدا پیش میرود و ممکن است تا یک دهه پیش از تشخیص در بدن فرد وجود داشته باشد. به همین دلیل آزمونها بر سه پرسش تکیه میکنند: چه کسی و از چه سنی باید غربالگری شود، مرز طبیعی، پیشدیابت و دیابت کجاست، و کدام عارضه در گروه عروق کوچک و کدام در گروه عروق بزرگ قرار میگیرد. در این مبحث مدیریت نفروپاتی و فشار خون بیمار دیابتی هم مرور میشود.
معیارهای تشخیص: طبیعی، پیشدیابت یا دیابت؟
وضعیت قند فرد با سه آزمون سنجیده میشود: قند ناشتای پلاسما (FPG)، قند دو ساعت پس از مصرف ۷۵ گرم گلوکز (OGTT) و HbA1c. هر آزمون مرز جداگانهای دارد و فرد بر اساس بدترین یافته طبقهبندی میشود:
| آزمون | طبیعی | پیشدیابت | دیابت |
|---|---|---|---|
| قند ناشتا (FPG) | کمتر از ۱۰۰ mg/dL | ۱۰۰ تا ۱۲۵ mg/dL (IFG) | ۱۲۶ mg/dL یا بیشتر |
| قند ۲ ساعته OGTT | کمتر از ۱۴۰ mg/dL | ۱۴۰ تا ۱۹۹ mg/dL (IGT) | ۲۰۰ mg/dL یا بیشتر |
| HbA1c | کمتر از ۵٫۷٪ | ۵٫۷ تا ۶٫۴٪ | ۶٫۵٪ یا بیشتر |
برای نمونه، زن ۴۰ سالهای که قند ناشتای ۱۱۸، قند دو ساعته ۱۴۸ و HbA1c برابر ۶٫۱٪ دارد، در هر سه آزمون در محدوده پیشدیابت قرار میگیرد و هیچیک از مقادیر به آستانه دیابت نمیرسد. وجود تنها یکی از این سه یافته هم برای تشخیص پیشدیابت کافی است. این افراد در معرض خطر بیشتر دیابت نوع ۲ و بیماری قلبیعروقی هستند.
نتیجه غیرطبیعی در فرد بدون علامت باید در روز دیگری تکرار و تأیید شود، مگر آنکه علائم آشکار هیپرگلیسمی وجود داشته باشد.
دیابتی که در سهماهه اول بارداری کشف شود، دیابت از پیش موجود به شمار میرود، نه دیابت بارداری.
غربالگری دیابت نوع ۲ در افراد بدون علامت
غربالگری همگانی از ۴۵ سالگی آغاز میشود و اگر نتیجه طبیعی باشد، هر سه سال یکبار تکرار میشود. قند ناشتا و HbA1c سادهترین و قابلاعتمادترین آزمونها برای این کار هستند. فردی که اضافهوزن دارد (BMI دستکم ۲۵، یا ۲۳ در آسیاییتبارها) و دستکم یک عامل خطر دیگر هم دارد، باید زودتر و با فاصله کوتاهتر بررسی شود.
عوامل خطری که غربالگری زودهنگام را در فرد دارای اضافهوزن لازم میکنند عبارتاند از: دیابت نوع ۲ در بستگان درجه اول، نژاد پرخطر، بیماری قلبیعروقی، فشار خون ۱۴۰/۹۰ یا بیشتر یا مصرف داروی ضدفشار، HDL کمتر از ۳۵ یا تریگلیسرید بیشتر از ۲۵۰ mg/dL، سندرم تخمدان پلیکیستیک یا آکانتوزیس نیگریکانس و کمتحرکی. بنابراین مرد ۳۰ سالهای با BMI برابر ۲۶ که تریگلیسرید بالای ۲۵۰ دارد، همین حالا باید غربالگری شود؛ اما کلسترول تام یا LDL بالا در این فهرست نیست.
پیشدیابت (HbA1c بین ۵٫۷ و ۶٫۴٪، IFG یا IGT): بررسی سالانه. سابقه دیابت بارداری: دستکم هر سه سال یکبار و تا پایان عمر.
شروع غربالگری همگانی ۴۵ سالگی است، نه ۴۰ سالگی.
عوارض عروق کوچک و عروق بزرگ
هیپرگلیسمی مزمن بهطور اختصاصی به عروق کوچک آسیب میزند و سه عارضه رتینوپاتی، نفروپاتی و نوروپاتی را پدید میآورد. در نوروپاتی، آسیب عروق تغذیهکننده عصب (vasa nervorum) فیبرهای عصبی را از بین میبرد. شایعترین شکل آن پلینوروپاتی قرینه دیستال است که با گزگز و مورمور از پاها شروع میشود، رو به بالا گسترش مییابد و شبها بدتر میشود. در مقابل، بیماری عروق کرونر، عروق مغزی و عروق محیطی (کاهش خونرسانی پاها) عوارض عروق بزرگ هستند.
گزگز پاها در بیمار دیابتی تظاهر نوروپاتی و عارضه عروق کوچک است؛ لنگش و کاهش نبض پا عارضه عروق بزرگ است.
غربالگری نوروپاتی: در دیابت نوع ۲ از زمان تشخیص و در دیابت نوع ۱ از ۵ سال پس از تشخیص، سالانه. از دست رفتن حس محافظتی پا مهمترین عامل خطر زخم و قطع عضو است.
رتینوپاتی دیابتی: غیرپرولیفراتیو یا پرولیفراتیو؟
رتینوپاتی معمولاً از اواخر دهه اول یا اوایل دهه دوم پس از شروع هیپرگلیسمی آشکار میشود. در مرحله غیرپرولیفراتیو، از بین رفتن پریسیتها و افزایش نفوذپذیری مویرگها سبب میکروآنوریسم، خونریزی نقطهای و لکههای پنبهای (cotton-wool) میشود. این تغییرات کمکم شبکیه را ایسکمیک میکنند. شبکیه ایسکمیک با ترشح VEGF رگسازی تازه را تحریک میکند و بیماری وارد مرحله پرولیفراتیو میشود.
عروق تازه معمولاً نزدیک دیسک بینایی یا ماکولا میرویند و بسیار شکنندهاند. پارگی آنها خونریزی زجاجیه، فیبروز و در نهایت جداشدگی شبکیه ایجاد میکند. به همین دلیل دیابت در بزرگسالان ۲۰ تا ۷۴ ساله شایعترین علت نابینایی است. فتوکوآگولاسیون لیزری سطح VEGF را پایین میآورد.
نشانه اختصاصی رتینوپاتی پرولیفراتیو: تشکیل عروق جدید. میکروآنوریسم، خونریزی نقطهای و لکه پنبهای یافتههای مرحله غیرپرولیفراتیو هستند.
نفروپاتی دیابتی و کند کردن سیر آن
نفروپاتی دیابتی با افزایش جریان و فشار داخل گلومرول آغاز میشود و با ضخیم شدن غشای پایه و گسترش مزانشیم ادامه مییابد. نخستین نشانه قابل اندازهگیری آلبومینوری است، یعنی نسبت پایدار آلبومین به کراتینین ادرار بیش از ۳۰ mg/g. با پیشرفت بیماری GFR افت میکند و بیمار به سمت نارسایی کلیه میرود.
چهار اقدام سیر آلبومینوری و افت GFR را کند میکند: کنترل خوب قند، کنترل جدی فشار خون، مهار سیستم رنین-آنژیوتانسین با یک مهارکننده ACE یا یک ARB، و در دیابت نوع ۲ افزودن مهارکننده SGLT2. داروهای SGLT2 با ناتریورز و بازگرداندن فیدبک توبولی-گلومرولی فشار داخل گلومرول را پایین میآورند. برای نمونه، در بیمار دیابتی با پروتئینوری پایدار و GFR بالای ۶۰، ترکیب والزارتان و داپاگلیفلوزین بیشترین حفاظت کلیوی را دارد.
پیوگلیتازون، تیازیدها و مهارکنندههای DPP-4 اثر اثباتشدهای در کند کردن نفروپاتی دیابتی ندارند.
شروع مهارکننده SGLT2 در eGFR کمتر از ۴۵ توصیه نمیشود و در eGFR کمتر از ۳۰ ممنوع است.
فشار خون در بیمار دیابتی
هدف کلی فشار خون در دیابت کمتر از ۱۴۰/۹۰ mmHg است و در بیماران جوانتر یا پرخطر به کمتر از ۱۳۰/۸۰ میرسد. درمان با یک مهارکننده ACE یا یک ARB شروع میشود. این دو گروه اثر بالینی یکسانی دارند، اما هرگز نباید با هم تجویز شوند، زیرا ترکیب آنها خطر هیپرکالمی و آسیب کلیه را بالا میبرد و سودی اضافه نمیکند.
اگر فشار خون با دوز کامل سه دارو، مانند یک ARB، یک تیازید و یک مسدودکننده کانال کلسیم، کنترل نشود، بیمار فشار خون مقاوم دارد. در این حالت باید علل ثانویه را جستوجو کرد: تنگی شریان کلیوی که به علت آترواسکلروز در دیابت نوع ۲ شایع است، و هیپرآلدوسترونیسم اولیه. داروی بعدی اسپیرونولاکتون است که با پایش پتاسیم و کراتینین اضافه میشود.
بیمار دیابتی تحت درمان با لوزارتان که فشارش کنترل نیست: افزودن انالاپریل خطاست؛ اسپیرونولاکتون و بررسی علل ثانویه درست است.