درمان دارویی دیابت نوع ۲

انتخاب دارو در دیابت نوع ۲ به دو پرسش بستگی دارد. اول، هیپرگلیسمی چقدر شدید است و آیا بیمار علائم کاتابولیک دارد؟ دوم، بیمار کدام بیماری همراه را دارد: بیماری آترواسکلروتیک قلب، نارسایی قلبی یا بیماری مزمن کلیه؟ پاسخ پرسش اول تعیین می‌کند که انسولین لازم است یا نه، و پاسخ پرسش دوم داروی دوم پس از متفورمین را مشخص می‌کند.

متفورمین: نقطه شروع

متفورمین تولید گلوکز کبد را کم می‌کند، حساسیت بافت‌ها به انسولین را کمی بهتر می‌کند، هیپوگلیسمی نمی‌دهد و وزن را اندکی کاهش می‌دهد. به دلیل اثربخشی، ایمنی و ارزانی، داروی اول دیابت نوع ۲ است و با هر داروی دیگر، از جمله انسولین، قابل ترکیب است. متفورمین در نارسایی قلبی پایدار با کارکرد کلیوی طبیعی هم قابل ادامه است.

چه زمانی از ابتدا انسولین لازم است؟

وقتی قند ناشتا از ۲۵۰ تا ۳۰۰ mg/dL بالاتر باشد یا بیمار علائم کاتابولیک مانند کاهش وزن، پرنوشی و پرادراری داشته باشد، داروهای خوراکی به‌تنهایی به کنترل کافی نمی‌رسند. این علائم نشان می‌دهند که کمبود نسبی انسولین برجسته شده است. شروع زودهنگام انسولین قند را سریع پایین می‌آورد و با رفع سمیت گلوکز، ترشح انسولین خود سلول‌های بتا را هم بهتر می‌کند؛ گاهی بعدها می‌توان دوباره به داروهای خوراکی برگشت.

برای نمونه، مرد ۵۲ ساله‌ای با اضافه‌وزن که با پرنوشی، پرادراری و کاهش وزن مراجعه کرده و قند ناشتای ۳۷۰ دارد، باید از همان ابتدا انسولین همراه با متفورمین بگیرد. به همین ترتیب، زنی که با متفورمین و گلی‌کلازید HbA1c برابر ۱۰٫۵٪ و کاهش وزن دارد، به انسولین نیاز دارد. رژیم رایج شروع، یک دوز انسولین طولانی‌اثر شبانه (حدود ۰٫۱ تا ۰٫۲ واحد به ازای هر کیلوگرم) در کنار متفورمین است.

انتخاب داروی دوم بر اساس بیماری همراه

اگر بیمار بیماری آترواسکلروتیک قلب دارد، مانند سابقه آنژیوپلاستی یا سندرم حاد کرونری، یا بیماری کلیوی دارد، داروی دوم باید یک مهارکننده SGLT2 یا یک آگونیست گیرنده GLP-1 باشد، زیرا این دو گروه علاوه بر کاهش قند، حوادث قلبی‌عروقی را هم کم می‌کنند. اگر نارسایی قلبی مطرح باشد، مهارکننده SGLT2 انتخاب برتر است، چون بستری ناشی از نارسایی قلبی را به‌طور چشمگیر کاهش می‌دهد:

برای نمونه، زن ۶۰ ساله‌ای که با متفورمین و پیوگلیتازون در سه ماه دو بار برای تشدید نارسایی قلبی بستری شده، باید پیوگلیتازون را کنار بگذارد و امپاگلیفلوزین بگیرد. در کارآزمایی EMPA-REG، امپاگلیفلوزین در بیماران دیابتی با بیماری قلبی‌عروقی، مرگ قلبی‌عروقی و به‌ویژه بستری ناشی از نارسایی قلبی را کاهش داد. سیتاگلیپتین، لیناگلیپتین و آکاربوز چنین سودی ندارند. لیراگلوتاید حوادث آترواسکلروتیک را کم می‌کند، اما شواهد آن برای پیشگیری از بستری نارسایی قلبی به قوت SGLT2 نیست.

آگونیست‌های گیرنده GLP-1

لیراگلوتاید ترشح انسولین را فقط هنگام بالا بودن قند افزایش می‌دهد، گلوکاگون را مهار می‌کند و تخلیه معده را کند می‌کند. به همین دلیل به‌تنهایی هیپوگلیسمی نمی‌دهد و وزن را کم می‌کند. عوارض اصلی آن گوارشی است، یعنی تهوع، استفراغ و اسهال، و برای کاهش این عوارض دوز به‌تدریج بالا برده می‌شود.

مهارکننده‌های SGLT2: مزایا و عوارض

این داروها بازجذب گلوکز و سدیم را در لوله پیچیده نزدیک مهار می‌کنند. اثرشان مستقل از انسولین است و علاوه بر دفع ادراری قند، کاهش مختصر وزن و افت ۳ تا ۶ میلی‌متر جیوه‌ای فشار سیستولی ایجاد می‌کنند. عوارض آن‌ها نیز از همین سازوکار می‌آید: عفونت قارچی تناسلی و عفونت ادراری به علت قند ادرار، و کاهش حجم داخل عروقی و آسیب حاد کلیه به علت اثر ادرارآور.

عارضه مهم‌تر، کتواسیدوز دیابتی با قند طبیعی یا نزدیک به طبیعی (euglycemic DKA) است. مهار SGLT2 گلوکاگون را بالا می‌برد و کبد گلوکز و کتون بیشتری می‌سازد. در همین حال دفع مداوم قند در ادرار، قند خون را پایین نگه می‌دارد و کمبود انسولین در شرایط استرس پنهان می‌ماند. این عارضه بیشتر در بیماری حاد، جراحی یا ناشتایی طولانی رخ می‌دهد.

تیازولیدیندیون‌ها: چه زمانی ممنوع‌اند؟

پیوگلیتازون با فعال کردن گیرنده هسته‌ای PPAR-γ مقاومت به انسولین را کم می‌کند و HbA1c را ۰٫۵ تا ۱٫۴ درصد پایین می‌آورد. اما احتباس آب و سدیم، ادم محیطی، افزایش وزن و تشدید نارسایی قلبی ایجاد می‌کند و در نارسایی قلبی علامت‌دار (کلاس III و IV) ممنوع است. این دارو همچنین ادم ماکولا را بدتر می‌کند و خطر شکستگی را در زنان یائسه بالا می‌برد.

برای نمونه، زن ۶۵ ساله‌ای با ۱۵ سال سابقه دیابت که ادم ماکولا و سابقه شکستگی فمور ناشی از پوکی استخوان دارد، نباید پیوگلیتازون بگیرد. در این بیمار امپاگلیفلوزین، گلی‌کلازید یا انسولین گلارژین همگی قابل افزودن‌اند. گلارژین نسبت به NPH هیپوگلیسمی شبانه کمتری ایجاد می‌کند.