دیسفاژی، ازوفاژیت عفونی و بیماری‌های معده

سؤال‌های مری معمولاً با یک شرح‌حال کوتاه از اشکال در بلع شروع می‌شوند و کلید پاسخ در چند جزئیات ساده است: دیسفاژی به جامدات است یا به جامدات و مایعات؟ متناوب است یا پیشرونده؟ کاهش وزن دارد یا نه؟ در بیمار دچار نقص ایمنی هم نمای آندوسکوپی نوع عفونت را نشان می‌دهد. در انتهای این مبحث، تأیید ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری و گاستروپاتی صفراوی پس از گاسترکتومی مرور می‌شود.

رویکرد به دیسفاژی: الگوی علائم تشخیص را می‌سازد

ضایعه‌ای که مجرای مری را به‌طور مکانیکی تنگ می‌کند، ابتدا عبور لقمه‌های جامد و بزرگ را مختل می‌کند و مایعات تا مدت‌ها به‌راحتی عبور می‌کنند. در مقابل، اختلال حرکتی مانند آشالازی از همان ابتدا عبور جامدات و مایعات را با هم مختل می‌کند. سیر زمانی و کاهش وزن هم تشخیص را دقیق‌تر می‌کنند:

حلقه‌های مری و حلقه شاتزکی

در انتهای مری دو نوع حلقه دیده می‌شود. حلقه A حلقه‌ای عضلانی در بالای آمپول فرنیک است که با هیپرتروفی عضله صاف و اپیتلیوم طبیعی مشخص می‌شود. حلقه B یا حلقه شاتزکی حلقه‌ای مخاطی در محل اتصال اپیتلیوم سنگفرشی و استوانه‌ای است؛ بالای آن اپیتلیوم سنگفرشی و پایین آن اپیتلیوم استوانه‌ای قرار دارد. هرچه قطر حلقه کمتر باشد، علائم شدیدتر و مکررتر است.

شکایت تیپیک بیمار دیسفاژی مزمن و متناوب به غذای جامد است. برای نمونه، مرد ۵۰ ساله‌ای که چند سال است گاهی لقمه‌های سفت در گلویش گیر می‌کند و اکنون پس از خوردن کباب با درد ناگهانی قفسه سینه به اورژانس آمده، به احتمال زیاد حلقه شاتزکی دارد. بهترین روش تشخیص، بلع باریم با تکنیک ستون کامل است، زیرا آندوسکوپ ممکن است حلقه‌های پهن‌تر را نبیند.

آشالازی

در آشالازی نورون‌های مهاری شبکه میانتریک مری از بین می‌روند. نتیجه، از دست رفتن پریستالسیس تنه مری و شل نشدن اسفنکتر تحتانی مری هنگام بلع است. به همین دلیل بیمار، که اغلب جوان است، از همان ابتدا به جامدات و مایعات دیسفاژی دارد و غذای هضم‌نشده به دهانش برمی‌گردد. در بلع باریم، تنه مری گشاد است و در محل اتصال معده و مری به‌تدریج باریک می‌شود و نمای منقار پرنده پیدا می‌کند.

ازوفاژیت عفونی: کاندیدا، CMV و هرپس

ازوفاژیت عفونی بیشتر در افرادی دیده می‌شود که ایمنی سلولی آن‌ها ضعیف شده است؛ مانند بیماران تحت شیمی‌درمانی، مبتلایان به ایدز، دیابتی‌ها و کسانی که اخیراً آنتی‌بیوتیک یا کورتون مصرف کرده‌اند. علائم هر سه عامل مشابه است: بلع دردناک، دیسفاژی و درد پشت جناغ. آنچه عامل را از هم جدا می‌کند نمای آندوسکوپی است:

برای نمونه، زن ۴۳ ساله دیابتی که به‌تازگی چند دوره آنتی‌بیوتیک برای عفونت ادراری گرفته و در آندوسکوپی پلاک‌های سفید ۲ تا ۷ میلی‌متری روی مخاط قرمز مری دارد، به کاندیدیاز مری مبتلاست و با فلوکونازول خوراکی درمان می‌شود. در مقابل، در بیماری که به علت سرطان ریه شیمی‌درمانی می‌شود و زخم‌های بزرگ و سطحی با لبه مشخص دارد، CMV مطرح است و درمان ضد CMV باید بدون انتظار برای نتیجه نمونه‌برداری شروع شود.

تأیید ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری

پس از درمان هلیکوباکتر پیلوری باید با آزمونی که عفونت فعال را نشان می‌دهد از ریشه‌کنی مطمئن شد. سرولوژی برای این کار ارزشی ندارد، زیرا آنتی‌بادی پس از حذف باکتری به‌کندی کاهش می‌یابد و ممکن است ماه‌ها مثبت بماند. آزمون‌های انتخابی، تست تنفسی اوره و آنتی‌ژن مدفوع هستند که هر دو حساسیت و ویژگی بیش از ۹۰ درصد دارند. اگر بیمار به هر دلیل آندوسکوپی شود، تست سریع اوره‌آز روی نمونه بافتی نیز عفونت فعال را نشان می‌دهد.

زمان انجام آزمون مهم است. آزمون تأییدی دست‌کم ۴ هفته پس از پایان آنتی‌بیوتیک انجام می‌شود و PPI باید دست‌کم ۷ روز پیش از آن قطع شود. مصرف اخیر PPI، آنتی‌بیوتیک یا بیسموت تعداد باکتری را کم می‌کند و می‌تواند تست تنفسی اوره و تست سریع اوره‌آز را به‌طور کاذب منفی کند.

گاستروپاتی صفراوی پس از گاسترکتومی

گروهی از بیماران پس از گاسترکتومی نسبی دچار درد شکم، سیری زودرس، تهوع و استفراغ صفراوی می‌شوند. در آندوسکوپی فقط اریتم مخاط باقی‌مانده معده دیده می‌شود و در بافت‌شناسی التهاب کمی وجود دارد، اما سلول‌های اپیتلیال آسیب دیده‌اند. این وضعیت گاستروپاتی صفراوی یا قلیایی نام دارد. برگشت صفرا به معده علت آن شمرده می‌شود، هرچند سازوکار دقیق آن روشن نیست.

وقتی علائم با درمان دارویی بهتر نمی‌شود، برای اثبات برگشت صفرا به معده از اسکن هسته‌ای با 99mTc-HIDA استفاده می‌شود. داروهای پروکینتیک، کلستیرامین و سوکرالفات تا حدی مؤثرند. در موارد شدید، جراحی با گاستروژژونوستومی Roux-en-Y با قوس بلند (۵۰ تا ۶۰ سانتی‌متر) ترشحات صفراوی و پانکراسی را از معده دور می‌کند.