خونریزی گوارشی و خون مخفی مدفوع

در بیمار دچار خونریزی گوارشی سه پرسش پشت سر هم مطرح است: بیمار چقدر پرخطر است، منشأ خونریزی کجاست و پس از آندوسکوپی با او چه کنیم؟ سؤال‌های این مبحث بر همین سه پرسش تکیه دارند و در پایان تکلیف بیماری که فقط تست خون مخفی مدفوع مثبت دارد روشن می‌شود.

ارزیابی اولیه و امتیاز Glasgow-Blatchford

هموگلوبین در ساعات اول خونریزی حاد افت نمی‌کند، زیرا خون کامل از دست می‌رود و رقیق شدن خون تا ۷۲ ساعت طول می‌کشد. بنابراین شدت خونریزی را در ابتدا باید از ضربان قلب و فشار خون سنجید. برای پیش‌بینی خطر در خونریزی گوارشی فوقانی، پیش از آندوسکوپی از امتیاز Glasgow-Blatchford استفاده می‌شود که فقط به یافته‌های هنگام پذیرش نیاز دارد:

امتیاز این سیستم بین صفر و ۲۳ است. در بیمارانی که امتیاز صفر یا ۱ دارند، احتمال نیاز به تزریق خون، مداخله برای بند آوردن خونریزی یا مرگ تنها حدود ۱ درصد است و می‌توان آن‌ها را از اورژانس ترخیص و سرپایی پیگیری کرد.

هماتوشزی شدید: اول منشأ فوقانی را رد کنید

خونریزی بسیار سریع از معده یا دوازدهه فرصت تبدیل شدن به ملنا را پیدا نمی‌کند و ممکن است به صورت خون روشن از مقعد دفع شود. به همین دلیل در هر بیمار با هماتوشزی و ناپایداری همودینامیک، پیش از بررسی کولون باید منشأ فوقانی را با آندوسکوپی فوقانی رد کرد. ترشحات قهوه‌ای (coffee-ground) در لوله بینی‌معدی شاهد قوی منشأ فوقانی است و شفاف شدن ترشحات پس از شستشو فقط نشان می‌دهد خونریزی فعلاً متوقف شده است، نه اینکه آندوسکوپی لازم نیست.

اگر آندوسکوپی فوقانی ضایعه‌ای نشان ندهد، منشأ تحتانی مطرح می‌شود. در بیماری که خونریزی تحتانی فعال و شدید دارد و ناپایدار است، فرصت آماده کردن روده برای کولونوسکوپی وجود ندارد. در این وضعیت آنژیوگرافی روش انتخابی است، زیرا هم محل خروج ماده حاجب را نشان می‌دهد و هم امکان آمبولیزاسیون از راه شریان را فراهم می‌کند. در صورت امکان، پیش از آن CT آنژیوگرافی محل خونریزی را تأیید می‌کند.

زخم پپتیک خونریزی‌دهنده و طبقه‌بندی Forrest

زخم پپتیک شایع‌ترین علت بستری به دلیل خونریزی گوارشی فوقانی است. نمای کف زخم در آندوسکوپی خطر خونریزی مجدد را پیش‌بینی می‌کند و بر اساس طبقه‌بندی Forrest درباره درمان آندوسکوپی، نوع PPI و زمان ترخیص تصمیم گرفته می‌شود:

در زخم‌های پرخطر، تزریق اپی‌نفرین یا کوآگولاسیون حرارتی گام اول است و بهتر است با روش دوم مانند کلیپ همراه شود. پس از آن PPI وریدی با دوز بالا داده می‌شود تا pH معده بالای ۶ بماند و لخته پایدار شود. در مقابل، زخم با لکه صاف رنگدانه‌دار یا کف تمیز به درمان آندوسکوپی نیاز ندارد. برای نمونه، مرد ۳۲ ساله‌ای که علائم حیاتی پایدار دارد، خونریزی‌اش قطع شده و در آندوسکوپی زخم آنتر با لکه صاف رنگدانه‌دار دارد، نیازی به ناشتا ماندن ندارد؛ تغذیه خوراکی او در بخش شروع می‌شود و با PPI خوراکی زود ترخیص می‌شود.

تست خون مخفی مدفوع مثبت با کولونوسکوپی طبیعی

تست خون مخفی مدفوع برای غربالگری سرطان کولورکتال طراحی شده است و در افراد با خطر متوسط از ۴۵ تا ۵۰ سالگی شروع می‌شود. اگر نتیجه مثبت باشد، کولونوسکوپی کامل انجام می‌شود. وقتی کولونوسکوپی ضایعه مهمی نشان نمی‌دهد و بیمار نه کم‌خونی فقر آهن دارد و نه علامت گوارشی، بررسی بیشتری لازم نیست. برای نمونه، مرد ۶۲ ساله‌ای با هموگلوبین طبیعی و بدون شکایت گوارشی، پس از کولونوسکوپی طبیعی فقط در برنامه غربالگری دوره‌ای باقی می‌ماند.