رویکرد به کم‌خونی، فقر آهن و کمبود B12 و فولات

کم‌خونی شایع‌ترین مسئله‌ای است که در هماتولوژی با آن روبه‌رو می‌شویم. نخستین پرسش همیشه این است که مغز استخوان به کم‌خونی پاسخ مناسب داده است یا نه؛ پاسخ این پرسش را شاخص رتیکولوسیت می‌دهد. در این مبحث، پس از مرور شاخص‌های CBC، مراحل پیدایش فقر آهن، هدف و پایش درمان آن، کم‌خونی بیماری مزمن کلیه و نکات کلیدی کمبود کوبالامین و اسید فولیک را مرور می‌کنیم.

شاخص تولید رتیکولوسیت: هیپوپرولیفراتیو یا همولیتیک؟

رتیکولوسیت‌ها گلبول‌های قرمز تازه‌ای هستند که از مغز استخوان آزاد شده‌اند. شاخص تولید رتیکولوسیت (RPI) درصد رتیکولوسیت را بر اساس شدت کم‌خونی و زمان بلوغ آن‌ها تصحیح می‌کند. RPI کمتر از ۲ یعنی مغز استخوان نتوانسته متناسب با کم‌خونی تولید را بالا ببرد؛ این الگو در کم‌خونی‌های هیپوپرولیفراتیو و اختلالات بلوغ دیده می‌شود. در مقابل، در همولیز و خونریزی، RPI معمولاً به بیش از ۲٫۵ می‌رسد.

فقر آهن شایع‌ترین کم‌خونی با RPI پایین است، زیرا بدون آهن کافی مغز استخوان نمی‌تواند تولید را افزایش دهد. در همولیزهایی مانند اسفروسیتوز ارثی و TTP، RPI بالاست. در خونریزی حاد نیز ممکن است در چند روز نخست RPI پایین باشد، اما این افت گذراست و پس از افزایش اریتروپویتین، پاسخ مغز استخوان به دو تا سه برابر حد طبیعی می‌رسد.

RDW و یافته‌های لام خون محیطی

RDW پراکندگی اندازه گلبول‌های قرمز را نشان می‌دهد و معادل عددی آنیزوسیتوز در لام است. بنابراین اگر RDW طبیعی باشد، گزارش آنیزوسیتوز قابل‌توجه در لام بعید است. در مقابل، پویکیلوسیتوز (تغییر شکل) و گلبول‌های قطره‌اشکی به اندازه سلول ربطی ندارند و ممکن است با RDW طبیعی نیز دیده شوند؛ برای نمونه، در مرد سالمندی که با پان‌سیتوپنی ناشی از فیبروز مغز استخوان مراجعه می‌کند.

مراحل پیدایش فقر آهن

فقر آهن ناگهان به کم‌خونی نمی‌رسد و سه مرحله پشت سر هم دارد. ابتدا ذخایر خالی می‌شوند و فقط فریتین پایین می‌آید. سپس آهن کافی به اریتروبلاست‌ها نمی‌رسد و ساخت هموگلوبین مختل می‌شود، اما هموگلوبین هنوز در محدوده طبیعی است. در مرحله آخر هموگلوبین افت می‌کند و گلبول‌ها میکروسیتیک و هیپوکروم می‌شوند. شاخص‌های هر مرحله در جدول زیر آمده است:

کلید تشخیص مرحله، هموگلوبین و اشباع ترانسفرین است. برای نمونه، زن جوانی با خونریزی نامنظم قاعدگی که فریتین ۱۰، اشباع ترانسفرین ۱۵٪ و هموگلوبین ۱۲ دارد، در مرحله اریتروپوئز با کمبود آهن است. اگر همین الگو با افزایش TIBC و پروتوپورفیرین همراه باشد و هموگلوبین هنوز ۱۳ باشد، باز هم همین مرحله مطرح است، نه کم‌خونی فقر آهن.

درمان فقر آهن: هدف و پایش پاسخ

آهن خوراکی اساس درمان بیماری است که دستگاه گوارش سالم دارد. معمولاً تا ۲۰۰ میلی‌گرم آهن المنتال در چند نوبت و ترجیحاً با معده خالی تجویز می‌شود. هدف درمان فقط رساندن هموگلوبین به عددی مشخص یا رفع علائم نیست؛ باید علاوه بر اصلاح کم‌خونی، دست‌کم ۰٫۵ تا ۱ گرم ذخیره آهن هم ساخته شود. به همین دلیل آهن خوراکی تا ۶ تا ۱۲ ماه پس از طبیعی شدن هموگلوبین ادامه می‌یابد و علت خونریزی، مانند میوم رحمی، نیز درمان می‌شود.

سریع‌ترین نشانه پاسخ به آهن، افزایش رتیکولوسیت است که از روز ۴ تا ۷ شروع می‌شود و حدود روز ۷ تا ۱۰ به اوج می‌رسد. پس زن جوانی که ده روز پس از شروع قرص آهن هموگلوبینش از ۶ به ۸ رسیده و رتیکولوسیت ۱۲٪ دارد، پاسخ مناسبی داده و باید همان درمان را ادامه دهد. بالا بودن رتیکولوسیت در این زمان نشانه همولیز نیست و دلیلی برای رفتن به سراغ آهن تزریقی یا Iron tolerance test وجود ندارد.

آهن تزریقی برای بیمارانی کنار گذاشته می‌شود که آهن خوراکی را تحمل نمی‌کنند، سوءجذب دارند، خونریزی مداوم و شدید دارند یا با وجود مصرف درست پاسخ نمی‌دهند. در عدم پاسخ، ابتدا مصرف نکردن دارو، سوءجذب و تشخیص‌های دیگر بررسی می‌شود.

کم‌خونی بیماری مزمن کلیه و پاسخ به اریتروپویتین

در بیماری مزمن کلیه، کلیه اریتروپویتین کافی نمی‌سازد و عمر گلبول‌های قرمز هم کوتاه‌تر است؛ نتیجه، کم‌خونی نرموسیتیک و هیپوپرولیفراتیو است. با تجویز اریتروپویتین و به شرط کافی بودن آهن، حدود ۹۰٪ بیماران طی ۴ تا ۶ هفته به هموگلوبین ۱۰ تا ۱۲ می‌رسند.

اگر بیمار همودیالیزی که اریتروپویتین می‌گیرد دوباره دچار افت هموگلوبین شود، شایع‌ترین علت‌ها تخلیه ذخایر آهن و عفونت است. بیماران دیالیزی در هر جلسه مقداری خون از دست می‌دهند و به‌سرعت دچار فقر آهن می‌شوند. پس پیش از افزایش دوز یا تزریق خون، باید وضعیت آهن بررسی شود. کمبود B12 در این وضعیت علت محتملی نیست.

کمبود کوبالامین: چه زمانی به کم‌خونی مگالوبلاستیک می‌رسد؟

کوبالامین فقط در غذاهای حیوانی یافت می‌شود. این ویتامین پس از اتصال به فاکتور داخلی معده در ایلئوم جذب می‌شود. هر عاملی که این مسیر را شدید و طولانی مختل کند، مانند فقدان فاکتور داخلی (کم‌خونی پرنیشیوز)، اسپروی تروپیکال، بیماری یا برداشتن ایلئوم و گیاه‌خواری مطلق، می‌تواند به کم‌خونی مگالوبلاستیک برسد. در گیاه‌خواری، به دلیل ذخایر زیاد کبد و چرخه روده‌ای‌ـ‌کبدی، کمبود بسیار آهسته‌تر از سوءجذب ایجاد می‌شود.

برخی علل فقط سوءجذب خفیف ایجاد می‌کنند و کمبود حاصل آن‌قدر شدید نیست که کم‌خونی مگالوبلاستیک بدهد. پرتودرمانی، بیماری سلیاک، پانکراتیت شدید و گاسترین‌وما از این دسته‌اند.

اسید فولیک پیش از بارداری

لوله عصبی جنین در چهار هفته اول بارداری بسته می‌شود؛ یعنی پیش از آنکه بسیاری از زنان از بارداری خود باخبر شوند. بنابراین اسید فولیک باید پیش از بارداری شروع شود. در زنی که فرزند قبلی او آنانسفالی یا نقص دیگری از لوله عصبی داشته، دوز روزانه ۵ میلی‌گرم است که از زمان تصمیم به بارداری آغاز می‌شود و در بارداری ادامه می‌یابد. در زنان بدون سابقه، ۴۰۰ میکروگرم در روز کافی است.