کمخونیهای همولیتیک، تالاسمی و بیماری داسیشکل
در همولیز، عمر گلبول قرمز کوتاه میشود و مغز استخوان با افزایش تولید پاسخ میدهد. این مبحث یافتههای مشترک همولیز را مرور میکند و سپس به چهار بیماری پرسؤال میپردازد: کمبود G6PD، کمخونی همولیتیک خودایمنی گرم، PNH و هموگلوبینوپاتیها، یعنی تالاسمی و بیماری داسیشکل.
یافتههای مشترک همولیز
تخریب گلبولها هموگلوبین و LDH را آزاد میکند. هاپتوگلوبین به هموگلوبین آزاد میچسبد و همراه آن پاک میشود؛ به همین دلیل در همولیز کاهش مییابد و هاپتوگلوبین بالا با همولیز سازگار نیست. بیلیروبین غیرمستقیم بالا میرود و بیمار زرد میشود. رتیکولوسیتها بزرگتر از گلبول بالغاند و افزایش آنها MCV را بالا میبرد. در همولیز خارجعروقی، طحال محل اصلی تخریب است و بزرگ میشود.
همولیز داخلعروقی نشانههای اختصاصیتری دارد: هموگلوبینوری (ادرار تیره بدون گلبول قرمز در میکروسکوپ)، هموسیدرینوری و LDH بسیار بالا. همولیز مزمن ممکن است به سنگ صفراوی پیگمانته نیز منجر شود.
همولیز: LDH و بیلیروبین غیرمستقیم بالا، هاپتوگلوبین پایین، رتیکولوسیتوز و گاهی MCV بالا.
مقایسه همولیزهای پرتکرار
سرنخ هر بیماری معمولاً در شرح حال یا لام نهفته است. جدول زیر ویژگیهای افتراقی را کنار هم قرار میدهد:
| بیماری | سرنخ بالینی | یافته کلیدی | درمان یا اقدام اصلی |
|---|---|---|---|
| کمبود G6PD | همولیز حاد پس از عفونت یا داروی اکسیدان | سلول گازگرفته و اجسام هاینز | قطع عامل محرک و درمان حمایتی |
| همولیز خودایمنی گرم | کمخونی، زردی و بزرگی طحال | اسفروسیت و کومبس مستقیم مثبت | پردنیزون ۱ mg/kg در روز |
| PNH | همولیز، پانسیتوپنی و ترومبوز وریدی | فقدان CD55 و CD59 در فلوسیتومتری | مهار کمپلمان |
| اسفروسیتوز ارثی | سابقه خانوادگی و همولیز مزمن | اسفروسیت با کومبس منفی | اسپلنکتومی در موارد شدید |
کمبود G6PD
آنزیم G6PD در مسیر پنتوز فسفات NADPH میسازد و NADPH گلوتاتیون را در حالت احیا نگه میدارد تا گلبول در برابر اکسیدانها محافظت شود. در کمبود این آنزیم، که وابسته به X است، عفونت یا داروهای اکسیدان مانند کوتریموکسازول، داپسون، پریماکین و نفتالین هموگلوبین را دناتوره میکنند. رسوب هموگلوبین اجسام هاینز را میسازد و طحال آنها را از گلبول جدا میکند؛ حاصل، سلولهای گازگرفته (bite cell) است.
برای نمونه، بیماری که پس از عفونت و مصرف کوتریموکسازول ادرار تیره، LDH بالا و هاپتوگلوبین پایین پیدا کرده و در لام سلول گازگرفته دارد، به کمبود G6PD مبتلاست. همولیز معمولاً ۲۴ تا ۷۲ ساعت پس از مواجهه آغاز میشود و با حذف عامل محرک خودبهخود فروکش میکند.
همولیز داخلعروقی پس از داروی اکسیدان + سلول گازگرفته: کمبود G6PD.
کمخونی همولیتیک خودایمنی گرم
در نوع گرم، آنتیبادیهای IgG در دمای بدن به گلبول قرمز میچسبند. ماکروفاژهای طحال با گیرنده Fc بخشی از غشای گلبول را میکنند و گلبول به اسفروسیت تبدیل میشود؛ بنابراین کمخونی، زردی و بزرگی طحال سهگانه رایج بیماری است. کومبس مستقیم مثبت، اگر بیمار اخیراً خون نگرفته باشد، تشخیص را تأیید میکند و افتراق از اسفروسیتوز ارثی را ممکن میسازد.
درمان خط اول پردنیزون با دوز ۱ میلیگرم به ازای هر کیلوگرم در روز است. کورتیکواستروئید هم ساخت آنتیبادی را کم میکند و هم فاگوسیتوز طحالی را مهار میکند. امروزه ریتوکسیماب با دوز پایین اغلب از ابتدا به پردنیزون افزوده میشود تا عود کمتر شود. اسپلنکتومی و IVIG درمانهای خط دوماند و پلاسمافرز جایی در درمان اولیه ندارد.
تزریق خون فقط در کمخونی تهدیدکننده حیات انجام میشود. در این حالت حتی اگر کراسمچ کاملاً سازگار پیدا نشود، نباید تزریق را به تأخیر انداخت؛ گلبولهای تزریقی هم مانند گلبولهای خود بیمار زود تخریب میشوند، اما همین فرصت کوتاه بیمار را تا اثر کردن درمان دارویی زنده نگه میدارد.
همولیز + اسفروسیت + کومبس مستقیم مثبت: همولیز خودایمنی گرم؛ اولین درمان کورتیکواستروئید.
هموگلوبینوری حملهای شبانه (PNH)
PNH اختلال کلونال اکتسابی سلول بنیادی است. در این بیماری، پروتئینهای محافظ CD55 و CD59 روی سطح سلولهای خونی وجود ندارند و کمپلمان گلبولهای قرمز را در داخل رگ تخریب میکند. سهگانه بیماری همولیز داخلعروقی، پانسیتوپنی ناشی از نارسایی مغز استخوان و ترومبوز وریدی در محلهای غیرمعمول است.
مرد جوانی را در نظر بگیرید که دورههای درد شدید شکم (ناشی از ترومبوز وریدهای شکمی)، پانسیتوپنی و هموگلوبینوری بدون گلبول قرمز در ادرار دارد. کمخونی او میکروسیتیک است، زیرا دفع مزمن هموگلوبین از ادرار به فقر آهن میانجامد. تشخیص قطعی با فلوسیتومتری و نشان دادن فقدان CD55 و CD59 گذاشته میشود.
سندرم بود-کیاری یا ترومبوز شکمی در جوان بدون بیماری کبدی: به PNH فکر کنید.
کمخونی میکروسیتیک در PNH حاصل فقر آهن ناشی از هموگلوبینوری مزمن است.
بتا تالاسمی مینور و اضافهبار آهن در تالاسمی
در بتا تالاسمی ساخت زنجیره بتا کم میشود یا از بین میرود و زنجیرههای آلفای اضافی در اریتروبلاستها رسوب میکنند؛ نتیجه، خونسازی ناکارآمد است. فرد هتروزیگوت (بتا تالاسمی مینور) کمخونی خفیفی دارد یا اصلاً کمخون نیست، اما گلبولهایش بهوضوح میکروسیتیک و هیپوکروماند. یافته تشخیصی، افزایش HbA2 به ۴ تا ۶ درصد در HPLC است که پس از رد فقر آهن ارزش دارد.
بتا تالاسمی مینور: میکروسیتوز با HbA2 بالا؛ صفت آلفا تالاسمی HbA2 طبیعی دارد.
افزایش ایزوله HbF: به HPFH یا دلتا-بتا تالاسمی فکر کنید.
اضافهبار آهن فقط در بیمارانی که خون میگیرند رخ نمیدهد. در تالاسمی غیروابسته به تزریق (اینترمدیا)، خونسازی ناکارآمد هپسیدین را سرکوب میکند و جذب رودهای آهن بالا میرود. آهن اضافی در کبد، قلب و غدد درونریز رسوب میکند و به سیروز، کاردیومیوپاتی، آریتمی و هیپوگنادیسم منجر میشود. ارزیابی با فریتین و MRI کبد و قلب انجام میشود.
تالاسمی غیروابسته به تزریق: خطر تجمع آهن به دلیل افزایش جذب گوارشی.
بیماری داسیشکل: سندرم حاد قفسه سینه و هیدروکسیاوره
سندرم حاد قفسه سینه از شایعترین و خطرناکترین عوارض حاد بیماری داسیشکل است. با درد قفسه سینه، سرفه، تب، هیپوکسی و انفیلتراسیون تازه در عکس قفسه سینه تظاهر میکند و علت آن ترکیبی از عفونت، ترومبوز درجا، آمبولی چربی و هیپوونتیلاسیون است. ترومبوسیتوپنی، لکوسیتوز بیش از ۲۰ هزار و افت سریع هموگلوبین نشانههای بیماری شدید و خطر ARDS هستند.
درمان شامل آنتیبیوتیک وریدی برای همه بیماران تبدار حتی با کشت منفی، اکسیژن در صورت اشباع کمتر از ۹۵٪، کنترل درد و تزریق خون است. در موارد شدید، مانند درگیری چند لوب یا هیپوکسی با وجود اکسیژن، تعویض خون ترجیح دارد. مایع باید با احتیاط و با سالین نیمنرمال داده شود؛ حجم زیاد نرمال سالین ادم ریه و هیپوکسی را بدتر میکند.
سندرم حاد قفسه سینه: هیدراسیون با حجم بالای نرمال سالین ممنوع است.
هیدروکسیاوره اساس درمان طولانیمدت بیماری داسیشکل است. این دارو ساخت هموگلوبین جنینی (HbF) را افزایش میدهد و HbF از پلیمریزه شدن HbS جلوگیری میکند. هیدروکسیاوره حملات درد و دفعات سندرم حاد قفسه سینه را حدود ۵۰٪ کم میکند و مرگومیر طولانیمدت را نیز پایین میآورد. برای نمونه، زن جوانی که بارها دچار سندرم حاد قفسه سینه شده، مؤثرترین دارو برای پیشگیری از عودها را از هیدروکسیاوره میگیرد، نه از کورتیکواستروئید یا اسید فولیک.
مؤثرترین داروی کاهش حملات درد و سندرم حاد قفسه سینه: هیدروکسیاوره (القای HbF).