داروهای دستگاه عصبی خودکار
دستگاه عصبی خودکار دو شاخه دارد: شاخه پاراسمپاتیک که پیام خود را با استیلکولین و گیرندههای موسکارینی منتقل میکند، و شاخه سمپاتیک که با نوراپینفرین و گیرندههای آلفا و بتا کار میکند. بسیاری از داروهای پرکاربرد یکی از این پیامها را تقلید یا مهار میکنند. اگر بدانید هر گیرنده در هر اندام چه میکند، اثر درمانی و عارضه دارو را بدون حفظ کردن فهرستهای طولانی پیشبینی میکنید.
مهارکنندههای کولیناستراز در آلزایمر
در بیماری آلزایمر، نورونهای کولینرژیک هسته قاعدهای مینرت از بین میروند و استیلکولین قشر مغز کاهش مییابد. مهارکنندههای کولیناستراز تجزیه استیلکولین را کند میکنند، مقدار آن را در سیناپس بالا میبرند و علائم شناختی را تا حدی بهتر میکنند. سه داروی اصلی این گروه دونپزیل، ریواستیگمین و گالانتامین هستند. ریواستیگمین افزون بر استیلکولیناستراز، بوتیریلکولیناستراز را هم مهار میکند و به شکل چسب پوستی نیز در دسترس است.
داروهایی که مستقیم به گیرنده کولینرژیک میچسبند، جزو این گروه نیستند. پیلوکارپین و موسکارین گیرنده موسکارینی را تحریک میکنند و نیکوتین آگونیست گیرنده نیکوتینی است؛ هیچیک آنزیم کولیناستراز را مهار نمیکند. عوارض مهارکنندههای کولیناستراز هم از افزایش استیلکولین در بافتهای محیطی میآید: تهوع، اسهال، کاهش اشتها و برادیکاردی.
مهارکنندههای کولیناستراز در آلزایمر: دونپزیل، ریواستیگمین و گالانتامین؛ ریواستیگمین بوتیریلکولیناستراز را هم مهار میکند.
آتروپین و مسمومیت آنتیموسکارینی
آتروپین آنتاگونیست رقابتی گیرندههای موسکارینی است و اثر پاراسمپاتیک را در همه اندامها برمیدارد. در قلب، عصب واگ بهطور دائم گره سینوسی را مهار میکند؛ با حذف این مهار، ضربان قلب بالا میرود. به همین دلیل تاکیکاردی شایعترین یافته قلبی در مصرف بیش از حد آتروپین است.
سایر یافتهها نیز از همین منطق پیروی میکنند. مردمک گشاد میشود و تطابق چشم از بین میرود، برونشها شل میشوند، حرکات روده تا حد ایلئوس کم میشود و ادرار احتباس پیدا میکند. ترشح بزاق و عرق هم مهار میشود؛ پوست خشک و داغ است و دمای بدن، بهویژه در کودکان، بالا میرود. بنابراین میوز، برونکواسپاسم و کرامپ رودهای نشانه مسمومیت کولینرژیکاند، نه آنتیکولینرژیک.
مسمومیت با آتروپین: تاکیکاردی، مردمک گشاد، پوست خشک و داغ، خشکی دهان، احتباس ادرار و ایلئوس.
میوز، برونکواسپاسم و افزایش حرکات روده به مسمومیت کولینرژیک اشاره دارند، نه به مسمومیت با آتروپین.
بتابلاکر غیرانتخابی و آسم
پروپرانولول بتابلاکر غیرانتخابی است؛ یعنی علاوه بر گیرندههای بتا-۱ قلب، گیرندههای بتا-۲ عضله صاف برونش را هم مسدود میکند. در بیمار آسمی، باز ماندن راه هوایی تا حد زیادی به تحریک بتا-۲ وابسته است. مسدود شدن این گیرندهها میتواند حمله شدید برونکواسپاسم ایجاد کند و پاسخ به سالبوتامول را هم کاهش دهد. به همین دلیل آسم منع مصرف پروپرانولول است.
در مقابل، پرفشاری خون، آنژین صدری، لرزش اسانسیل و پیشگیری از میگرن از کاربردهای رایج پروپرانولولاند. در آنژین، دارو با کاهش ضربان و قدرت انقباض، نیاز میوکارد به اکسیژن را کم میکند. منع مصرفهای دیگر آن برادیکاردی علامتدار، بلوک دهلیزی-بطنی درجه دو و سه، شوک کاردیوژنیک و نارسایی حاد جبراننشده قلب است.
آسم منع مصرف پروپرانولول است؛ اگر بیمار آسمی ناگزیر به بتابلاکر نیاز داشته باشد، داروی انتخابی بتا-۱ مانند متوپرولول با احتیاط به کار میرود.
افت فشار وضعیتی با آلفا-بلاکرها
هنگام برخاستن، خون در وریدهای اندام تحتانی جمع میشود و بدن با انقباض سریع شریانها و وریدها از طریق گیرندههای آلفا-۱ فشار خون را حفظ میکند. ترازوسین، پرازوسین و دوکسازوسین این گیرندهها را بهطور انتخابی مسدود میکنند. در نتیجه این پاسخ جبرانی از کار میافتد و فشار خون در حالت ایستاده افت میکند.
این افت فشار با نخستین دوز یا پس از افزایش دوز شدیدتر است و ممکن است به سنکوپ برسد. برای پیشگیری، درمان را با دوز کم شروع میکنند، نخستین نوبت را هنگام خواب میدهند و به بیمار میگویند آهسته از جا برخیزد. انالاپریل و آتنولول چنین پدیدهای ایجاد نمیکنند. متیلدوپا هم ممکن است فشار ایستاده را پایین بیاورد، اما این اثر در آن خفیفتر است و پدیده دوز اول ندارد.
پدیده دوز اول آلفا-بلاکرها: افت فشار وضعیتی و سنکوپ پس از نخستین دوز؛ شروع با دوز کم و هنگام خواب.
کلونیدین و افت فشار در بیمار ADHD
برای نمونه، دختر ۱۴ سالهای ده روز پس از شروع کلونیدین برای اختلال بیشفعالی و کمبود توجه، با سبکی سر، تاری دید هنگام برخاستن و چند نوبت نزدیک به غش مراجعه میکند. فشار خون او در حالت خوابیده ۱۱۵/۷۰ و پس از پنج دقیقه ایستادن ۹۵/۵۵ میلیمتر جیوه است. این تصویر افت فشار وضعیتی ناشی از کلونیدین است.
کلونیدین گیرندههای آلفا-۲ ساقه مغز را تحریک میکند و خروجی سمپاتیک را کاهش میدهد. با کم شدن تون سمپاتیک، مقاومت عروق محیطی و ضربان قلب پایین میآید. خوابآلودگی، خشکی دهان، برادیکاردی و افت فشار وضعیتی عوارض شایع آناند. اگر کلونیدین ناگهان قطع شود، فعالیت سمپاتیک یکباره برمیگردد و فشار خون بهشدت بالا میرود.
داروهای دیگر این بیمار چنین اثری ندارند. سالبوتامول تاکیکاردی، لرزش و هیپوکالمی میدهد و متیلفنیدیت با افزایش نوراپینفرین و دوپامین، فشار و نبض را بالا میبرد. یک دوره پنجروزه پردنیزون محور آدرنال را سرکوب نمیکند و ریفامپین فقط آنزیمهای کبدی را القا و ترشحات بدن را نارنجی میکند.
کلونیدین را نباید ناگهان قطع کرد؛ قطع ناگهانی آن افزایش برگشتی و شدید فشار خون ایجاد میکند.
جمعبندی داروهای مبحث
داروهای این مبحث را میتوان بر اساس هدف دارویی و عارضه شاخص کنار هم گذاشت:
| دارو | هدف و اثر اصلی | عارضه یا منع مصرف شاخص |
|---|---|---|
| ریواستیگمین | مهار استیلکولیناستراز و بوتیریلکولیناستراز | تهوع، اسهال، برادیکاردی |
| آتروپین | آنتاگونیست گیرنده موسکارینی | تاکیکاردی، میدریاز، احتباس ادرار، هیپرترمی |
| پروپرانولول | بلوک غیرانتخابی بتا-۱ و بتا-۲ | برونکواسپاسم؛ منع مصرف در آسم |
| ترازوسین | بلوک انتخابی آلفا-۱ | افت فشار وضعیتی با دوز اول |
| کلونیدین | آگونیست مرکزی آلفا-۲ | افت فشار وضعیتی، خوابآلودگی، فشار برگشتی پس از قطع |
سرگیجه هنگام برخاستن پس از شروع یک داروی ضدفشار: نخست به آلفا-۱ بلاکرها و سمپاتولیتیکهای مرکزی مانند کلونیدین فکر کنید.