نقرس: درمان حمله حاد و کاهش اسید اوریک
نقرس نتیجه رسوب کریستالهای اورات مونوسدیم در مفصل و بافتهای اطراف آن است. وقتی غلظت اسید اوریک سرم از حد اشباع، یعنی حدود ۶٫۸ میلیگرم در دسیلیتر، بالاتر برود، کریستالها شکل میگیرند و پاسخ التهابی شدیدی را به راه میاندازند. سؤالهای آزمون در این مبحث تقریباً همیشه یکی از دو پرسش را مطرح میکنند: حمله حاد را با چه دارویی درمان کنیم و درمان کاهنده اسید اوریک را کی، با چه هدفی و با چه دارویی شروع کنیم.
تظاهر بالینی حمله حاد
حمله کلاسیک نقرس با درد ناگهانی و بسیار شدید، تورم، گرمی و قرمزی یک مفصل شروع میشود و نخستین مفصل متاتارسوفالانژیال (MTP اول) شایعترین محل آن است. با تکرار حملهها ممکن است مچ پا، زانو و چند مفصل همزمان درگیر شوند. در بیماری طولکشیده، رسوب اورات به شکل تودههای زیرپوستی به نام توفوس در لاله گوش، آرنج و اطراف مفاصل دیده میشود و نشان میدهد بیمار وارد مرحله نقرس مزمن توفوسی شده است.
درد و تورم ناگهانی MTP اول همراه با تودههای لاله گوش و آرنج: نقرس مزمن توفوسی.
درمان حمله حاد: انتخاب دارو بر اساس بیمار
هدف درمان حمله حاد، مهار سریع التهاب است و سه گروه دارو برای این کار وجود دارد. انتخاب میان آنها بیش از هر چیز به عملکرد کلیه، بیماریهای همراه و تعداد مفاصل درگیر بستگی دارد. جدول زیر این سه گزینه را مقایسه میکند:
| دارو | نحوه مصرف | محدودیت مهم |
|---|---|---|
| NSAID (مانند ایندومتاسین یا ناپروکسن) | دوز کامل از روز اول و ادامه به مدت ۷ تا ۱۰ روز | در نارسایی کلیه، زخم پپتیک و بیماری التهابی روده ممنوع است |
| کلشیسین خوراکی | ۱٫۲ میلیگرم و یک ساعت بعد ۰٫۶ میلیگرم؛ مؤثرترین زمان ۲۴ تا ۴۸ ساعت اول حمله | در نارسایی کلیه دفع آن کم میشود و دوز بالا خطر مسمومیت دارد |
| گلوکوکورتیکوئید خوراکی یا تزریقی | پردنیزون یا پردنیزولون ۳۰ تا ۵۰ میلیگرم در روز و کاهش تدریجی | انتخاب مناسب در نارسایی کلیه، عدم تحمل دو داروی دیگر و حمله چندمفصلی |
بنابراین در بیمار مبتلا به نارسایی کلیه، NSAID کنار گذاشته میشود و کلشیسین با دوز معمول نیز خطرناک است. برای نمونه، مرد ۷۰ سالهای با کراتینین ۲٫۳ که مچ پایش در حمله نقرس ملتهب شده، با پردنیزولون ۱۰ میلیگرم هر ۸ ساعت (۳۰ میلیگرم در روز) بهخوبی کنترل میشود. کلشیسین ۱ میلیگرم هر ۸ ساعت برای چنین بیماری دوز بیش از حد و پرخطر است.
وقتی چند مفصل همزمان درگیر باشند، مانند MTP اول، مچ پا و هر دو زانو، تزریق داخل مفصلی کورتیکواستروئید عملی نیست. در این وضعیت، بهویژه اگر بیمار نارسایی مزمن کلیه هم داشته باشد، کورتیکواستروئید سیستمیک بهترین انتخاب است.
حمله نقرس در بیمار با نارسایی کلیه یا درگیری چندمفصلی: پردنیزولون خوراکی ۳۰ تا ۵۰ میلیگرم در روز.
آلوپورینول و فبوکسوستات حمله حاد را درمان نمیکنند؛ اما اگر بیمار از قبل مصرفشان میکند، در حمله قطع نمیشوند.
زمان شروع درمان کاهنده اورات
داروهای کاهنده اورات در روزهای اول حمله شروع نمیشوند، زیرا نوسان ناگهانی سطح اورات سرم میتواند کریستالها را جابهجا کند و التهاب را طولانیتر کند. این داروها پس از فروکش کامل حمله آغاز میشوند. برای نمونه، مرد ۴۰ سالهای با نخستین حمله نقرس و کراتینین طبیعی را میتوان با دوره کامل NSAID، کلشیسین در ۲۴ ساعت اول یا در صورت عدم تحمل با استروئید خوراکی درمان کرد، اما افزودن آلوپورینول از همان روز اول درست نیست.
اندیکاسیونهای شروع درمان کاهنده اورات را باید به خاطر سپرد: دو حمله یا بیشتر در سال، وجود توفوس، بیماری مزمن کلیه مرحله ۲ یا بالاتر، آرتریت نقرسی مزمن و سنگ کلیه عودکننده. مردی که چهارمین حمله خود را تجربه میکند و اسید اوریک ۹ دارد، بهروشنی کاندید این درمان است.
شروع جدید آلوپورینول همزمان با درمان حمله حاد توصیه نمیشود؛ آن را پس از فروکش حمله شروع کنید.
هدف درمان و پیشگیری از حملههای اولیه
هدف معمول درمان، رساندن اسید اوریک سرم به کمتر از ۶ میلیگرم در دسیلیتر است؛ این عدد با فاصلهای مطمئن زیر حد اشباع قرار دارد. در نقرس مزمن توفوسی هدف سختگیرانهتر و کمتر از ۵ میلیگرم در دسیلیتر است تا توفوسها سریعتر حل شوند. آلوپورینول با ۱۰۰ میلیگرم در روز شروع میشود و هر ۲ تا ۵ هفته ۱۰۰ میلیگرم به آن افزوده میشود تا هدف به دست آید.
کاهش اسید اوریک در ماههای اول، خود زمینهساز حملههای تازه است. به همین دلیل همزمان با شروع درمان کاهنده اورات، کلشیسین با دوز کم یا یک NSAID بهصورت پیشگیرانه تجویز میشود. این پیشگیری معمولاً تا ۶ ماه پس از رسیدن اسید اوریک به سطح هدف ادامه مییابد و به از بین رفتن توفوس یا قطع حملهها وابسته نیست. بروز حمله در این دوره هم دلیلی برای قطع آلوپورینول نیست.
هدف اسید اوریک: کمتر از ۶ و در نقرس توفوسی کمتر از ۵ میلیگرم در دسیلیتر.
کلشیسین پیشگیرانه همراه آلوپورینول: تا ۶ ماه پس از رسیدن به اسید اوریک هدف.
داروهای کاهنده اورات و انتخاب جایگزین
داروهای کاهنده اورات سه گروه دارند. مهارکنندههای گزانتیناکسیداز (آلوپورینول و فبوکسوستات) تولید اسید اوریک را کم میکنند و در هر دو حالت تولید زیاد و دفع کم مؤثرند. داروهای اوریکوزوریک مانند پروبنسید دفع کلیوی را افزایش میدهند و داروهای اوریکولیتیک مانند پگلوتیکاز و راسبوریکاز اسید اوریک را تجزیه میکنند.
واکنش حساسیتی به آلوپورینول میتواند بسیار شدید باشد و با تب، درماتیت اکسفولیاتیو، ائوزینوفیلی و آسیب کبد یا کلیه همراه شود. در بیماری که به این دلیل نمیتواند آلوپورینول مصرف کند، فبوکسوستات جایگزین مناسب است. پروبنسید فقط برای بیمارانی مناسب است که دفع ادراری اسید اوریک آنها کمتر از ۶۰۰ میلیگرم در ۲۴ ساعت باشد؛ این دارو در سنگ کلیه ممنوع است و در GFR کمتر از ۵۰ اثر کافی ندارد. راسبوریکاز برای پیشگیری از سندرم لیز تومور به کار میرود و جایی در درمان نقرس ندارد.
حساسیت شدید پوستی به آلوپورینول در بیمار با سنگ کلیه و دفع ادراری بالای اسید اوریک: فبوکسوستات.
آسپرین با دوز پایین دفع کلیوی اسید اوریک را کم میکند و میتواند هیپراوریسمی را بدتر کند.