شوک: انواع و طبقه‌بندی شوک هموراژیک

شوک یعنی خون‌رسانی بافتی دیگر نیاز سلول‌ها به اکسیژن را برآورده نمی‌کند. اگر این وضعیت اصلاح نشود، متابولیسم بی‌هوازی و اسیدوز لاکتیک آغاز می‌شود و در نهایت نارسایی چند ارگانی و مرگ پیش می‌آید. در این مبحث انواع شوک، راه افتراق آن‌ها از یکدیگر و طبقه‌بندی شوک هموراژیک را مرور می‌کنیم؛ جدولی که تقریباً هر سال در آزمون از آن سؤال می‌آید.

فیزیولوژی و انواع شوک

فشار خون حاصل ضرب برون‌ده قلبی در مقاومت عروق سیستمیک است. برون‌ده قلبی به ضربان قلب و حجم ضربه‌ای بستگی دارد و حجم ضربه‌ای خود تابع پیش‌بار، قدرت انقباض میوکارد و پس‌بار است. فشار ورید مرکزی (CVP) شاخص غیرمستقیم پیش‌بار است و در کنار برون‌ده قلبی و مقاومت عروقی، الگوی همودینامیک هر نوع شوک را می‌سازد:

در شوک انسدادی، مشکل نه در حجم خون است و نه در عضله قلب؛ مانعی مکانیکی جلوی پر شدن یا تخلیه بطن راست را گرفته است. برای نمونه، آمبولی وسیع ریه مقاومت عروق ریوی را ناگهان بالا می‌برد و بطن راست نمی‌تواند بر آن غلبه کند. آنافیلاکسی و آسیب نخاعی به گروه توزیعی تعلق دارند و انفارکتوس میوکارد شایع‌ترین علت شوک کاردیوژنیک است.

طبقه‌بندی شوک هموراژیک

خونریزی شایع‌ترین علت شوک در بیمار ترومایی است. شدت آن را بر اساس درصد حجم خون از دست رفته به چهار کلاس تقسیم می‌کنند و هر کلاس با مجموعه‌ای از علائم حیاتی، برون‌ده ادراری و وضعیت ذهنی شناخته می‌شود. اعداد زیر برای فرد ۷۰ کیلوگرمی است:

برای تعیین کلاس، مجموع یافته‌ها را کنار هم بگذارید و به یک عدد تکیه نکنید. مردی که حدود یک لیتر خون از پوست سر از دست داده و نبض ۱۱۰، تنفس ۲۵ و ادرار حدود ۲۵ میلی‌لیتر در ساعت دارد، در کلاس II است. در مقابل، موتورسواری با نبض ۱۱۵، فشار سیستولیک ۹۵، تنفس ۳۵، ادرار ۱۰ میلی‌لیتر در ساعت و گیجی در کلاس III قرار می‌گیرد؛ یعنی حدود ۱۵۰۰ تا ۲۰۰۰ میلی‌لیتر خون از دست داده و علاوه بر کریستالوئید به خون نیاز دارد.

درمان اولیه و پایش کفایت احیا

اصل درمان شوک هیپوولمیک، جایگزینی سریع حجم داخل عروقی است تا پیش‌بار و برون‌ده قلبی بازگردد. یافتن علت شوک برای تصمیم‌های بعدی لازم است، اما نباید شروع مایع‌درمانی را به تأخیر بیندازد. وازوپرسورها در مراحل اولیه جایی ندارند، زیرا کمبود حجم را اصلاح نمی‌کنند و خون‌رسانی بافتی را بدتر می‌کنند. اینوتروپ‌ها هم در قلب سالمی که فقط خالی مانده، سودی ندارند.

هموگلوبین و هماتوکریت در خونریزی حاد شاخص قابل اعتمادی نیستند؛ این دو غلظت را می‌سنجند و تا رقیق شدن خون با مایعات جبرانی یا تزریقی تقریباً ثابت می‌مانند. بهترین معیار بالینی کفایت احیا، برون‌ده ادراری است؛ به همین دلیل سوند ادراری را باید زود گذاشت. برای نمونه، در بیمار سیروتیک با خونریزی واریس مری، برون‌ده ادراری بهتر از ضربان قلب، CVP یا قطع خونریزی نشان می‌دهد که احیا کافی بوده است. در این بیماران باید از احیای بیش از حد هم پرهیز کرد، چون افزایش حجم فشار واریس‌ها را بالا می‌برد و خطر خونریزی مجدد را زیاد می‌کند.