ارزیابی اولیه بیمار ترومایی و راه هوایی

برخورد با بیمار ترومایی بر اساس پروتکل ATLS انجام می‌شود. در ارزیابی اولیه (Primary survey)، تهدیدهای فوری حیات به ترتیب کشندگی شناسایی و همان لحظه درمان می‌شوند. پرتکرارترین نکته آزمون ساده است: اولویت با راه هوایی است، حتی اگر بیمار شکستگی باز یا خونریزی شدید داشته باشد.

ترتیب ABCDE و اولویت راه هوایی

ارزیابی اولیه پنج گام دارد: A یعنی راه هوایی همراه با حفظ بی‌حرکتی ستون فقرات گردنی، B یعنی تنفس و تهویه، C یعنی گردش خون و کنترل خونریزی، D یعنی وضعیت عصبی (GCS و مردمک‌ها) و E یعنی برهنه کردن کامل بیمار و پیشگیری از هیپوترمی. قاعده این است که مشکل هر گام پیش از رفتن به گام بعد درمان شود. در عمل، اعضای تیم این کارها را هم‌زمان انجام می‌دهند، اما ترتیب اولویت عوض نمی‌شود.

مردی را در نظر بگیرید که پس از واژگونی خودرو بیهوش است، تنفس خودبه‌خودی ندارد، فشار سیستولیک او ۶۰ است و از زخم اطراف زانو خونریزی وریدی دارد. نخستین کار، باز کردن راه هوایی و شروع تهویه با حفظ ستون فقرات گردنی است؛ رگ‌گیری، تزریق خون و تورنیکه در گام C قرار می‌گیرند. به همین ترتیب، در بیماری که پس از سقوط افت هوشیاری و تنفس دشوار دارد، لوله‌گذاری از راه دهان بر تزریق سرم، سونوگرافی FAST و آتل‌گیری شکستگی ران مقدم است.

راه هوایی قطعی و راه هوایی جراحی

در بیمار هوشیاری که صحبت می‌کند، راه هوایی فعلاً باز است. در کاهش سطح هوشیاری، زبان به عقب می‌افتد و رفلکس‌های محافظ از بین می‌روند. مانورهای بالا کشیدن چانه (chin lift) و جلو آوردن فک (jaw thrust) راه هوایی را موقتاً باز می‌کنند، اما راه هوایی قطعی، لوله‌گذاری دهانی-تراشه با توالی سریع (RSI) و تثبیت هم‌راستای گردن است. در شکستگی‌های میانه صورت یا قاعده جمجمه، هر وسیله‌ای که از بینی وارد شود ممنوع است. برای همین، در کودک ۱۰ ساله‌ای که آسیب وسیع صورت، دهان و شکستگی فک دارد، لوله‌گذاری اوروتراکئال بهترین انتخاب است.

اگر لوله‌گذاری ممکن نباشد یا شکست بخورد، باید راه هوایی جراحی برقرار کرد. برای نمونه، موتورسواری که میله فولادی به صورت و گردنش خورده، سیانوتیک است و آمفیزم پیشرونده گردن دارد و شکستگی فک اجازه لوله‌گذاری نمی‌دهد، به کریکوتیروتومی باز در همان اورژانس نیاز دارد. انتقال به اتاق عمل برای تراکئوستومی وقت تلف می‌کند. کریکوتیروتومی سوزنی فقط راهی موقت است، زیرا از کاتتر باریک نمی‌توان تهویه کافی داد و CO2 احتباس پیدا می‌کند.

ترومای بارداری

اولویت‌های درمان در زن باردار همان اولویت‌های هر بیمار ترومایی است و بهترین راه نجات جنین، احیای مؤثر مادر است. از نیمه دوم بارداری، رحم بزرگ در وضعیت طاق‌باز ورید اجوف تحتانی و آئورت را فشار می‌دهد، بازگشت وریدی را کم می‌کند و افت فشار خون ایجاد می‌کند. برای رفع این فشار، با حفظ هم‌راستایی ستون فقرات، بیمار را به پهلوی چپ یا راست می‌خوابانند، در وضعیت زانو-سینه قرار می‌دهند یا رحم را با دست به سمت چپ جابه‌جا می‌کنند.

افزایش فیزیولوژیک حجم خون در بارداری نشانه‌های اولیه شوک را پنهان می‌کند. مادر ممکن است تا از دست دادن حجم زیادی خون علائم حیاتی تقریباً طبیعی داشته باشد، در حالی که جریان خون رحم کم شده و جنین زودتر دچار دیسترس شده است. بنابراین احیای زودهنگام با کریستالوئید، حتی در فشار خون به ظاهر قابل قبول، توصیه می‌شود.