معاینه‌ی ریه
آماده‌سازی بیمار
۱خود را معرفی کنید، هویت بیمار را تأیید کنید و برای معاینه رضایت بگیرید.۲دست‌ها را بشویید و گوشی را گرم کنید.۳بیمار نشسته باشد و قفسه‌ی سینه تا کمر برهنه شود (در خانم‌ها با حفظ حریم و پوشاندن قسمت‌هایی که معاینه نمی‌شوند).۴برای معاینه‌ی سطح خلفی، از بیمار بخواهید دست‌ها را روی سینه ضربدری بگذارد تا کتف‌ها به طرفین کنار بروند.۵ترتیب: سطح خلفی در حالت نشسته، سپس سطح قدامی (نشسته یا خوابیده به پشت).
اصل کلیدی معاینه‌ی ریه مقایسه‌ی قرینه است: در لمس، دق و سمع همیشه هر نقطه را با نقطه‌ی متناظرش در طرف مقابل مقایسه کنید (الگوی نردبانی).
مشاهده
۱تعداد، ریتم و عمق تنفس و میزان تلاش تنفسی را در حالت استراحت ثبت کنید (تعداد تنفس طبیعی بزرگسال حدود ۲۰ در دقیقه یا کمتر).۲استفاده از عضلات فرعی تنفسی (استرنوکلیدوماستوئید، اسکالن)، رتراکشن بین‌دنده‌ای در دم، تنفس با لب‌های غنچه (Pursed-lip).۳سیانوز لب‌ها و بستر ناخن، کلابینگ.۴موقعیت تراشه در خط وسط (لمس در بریدگی فوق‌جناغی).۵شکل قفسه‌ی سینه: افزایش قطر قدامی‌خلفی (قفسه‌ی سینه‌ی بشکه‌ای در COPD)، پکتوس اکسکاواتوم یا کاریناتوم، کیفواسکولیوز.۶صداهای شنیدنی بدون گوشی: استریدور، ویزینگ.
لمس
حرکات قفسه‌ی سینه (Chest Expansion)
۱انگشتان شست را در سطح دنده‌ی دهم، موازی و نزدیک ستون فقرات بگذارید؛ کف دست‌ها قفسه‌ی سینه‌ی طرفی را در بر بگیرد.۲پوست را کمی به سمت ستون فقرات بلغزانید تا چین شل پوست زیر شست‌ها جمع شود.۳از بیمار بخواهید نفس عمیق بکشد و فاصله گرفتن شست‌ها و قرینگی حرکت را ببینید و حس کنید.
کاهش یا تأخیر یک‌طرفه‌ی حرکت قفسه‌ی سینه ← پاتولوژی در همان سمت: فیبروز مزمن، افیوژن پلور، پنومونی لوبار، درد پلورتیک، انسداد یک‌طرفه‌ی برونش.
فرمیتوس لمسی
۱با قسمت استخوانی کف دست در قاعده‌ی انگشتان یا لبه‌ی اولنار دست لمس کنید.۲از بیمار بخواهید هر بار یک کلمه‌ی ثابت را بگوید (مثلاً «سی‌وسه» یا «یک، یک، یک»).۳نقاط متناظر دو طرف را به ترتیب نردبانی از بالا به پایین مقایسه کنید.۴فرمیتوس معمولاً بین دو کتف و نزدیک برونش‌های بزرگ قوی‌تر و روی قاعده‌ی ریه ضعیف‌تر است.
| فرمیتوس | علل |
|---|---|
| کاهش یا فقدان | افیوژن پلور، پنوموتوراکس، COPD، انسداد برونش، دیواره‌ی ضخیم قفسه‌ی سینه (چاقی)، فیبروز یا تومور پلور |
| افزایش | Consolidation (مثل پنومونی لوبار) — به شرط باز بودن برونش |
دق
۱انگشت میانی دست غیرغالب (پلکسیمتر) را هایپراکستند کنید و مفصل DIP آن را محکم روی پوست فشار دهید؛ بقیه‌ی دست با پوست تماس نداشته باشد.۲با نوک انگشت میانی دست غالب، عمود و سریع روی بند دیستال بزنید؛ حرکت از مچ باشد، نه آرنج.۳پس از ضربه انگشت را فوراً عقب بکشید تا ارتعاش خاموش نشود.۴در هر نقطه ۲ ضربه بزنید؛ با فاصله‌ی حدود ۵ سانتی‌متر، نردبانی و قرینه پایین بروید.۵روی کتف‌ها دق نکنید.
| صدای دق | شدت / زیروبمی | مثال طبیعی | مثال پاتولوژیک |
|---|---|---|---|
| Flatness | کم / زیر | ران | افیوژن پلور بزرگ |
| Dullness | متوسط / متوسط | کبد | پنومونی لوبار |
| رزونانس | بلند / بم | ریه‌ی سالم | برونشیت مزمن ساده |
| هایپررزونانس | خیلی بلند / بم‌تر | ندارد | COPD، پنوموتوراکس |
| تیمپان | بلند / زیر | حباب هوای معده | پنوموتوراکس بزرگ |
حرکت دیافراگم (Diaphragmatic Excursion)
۱از بیمار بخواهید بازدم کامل کند و نفسش را نگه دارد؛ در خط کتفی از بالا به پایین دق کنید تا رزونانس به Dullness تبدیل شود و آن نقطه را علامت بزنید.۲بیمار دم عمیق کند و نگه دارد؛ دوباره دق کنید و مرز جدید را علامت بزنید.۳فاصله‌ی دو علامت، حرکت دیافراگم است: طبیعی حدود ۳ تا ۵٫۵ سانتی‌متر.
Dullness در سطح بالاتر در یک سمت می‌تواند ناشی از افیوژن پلور یا بالا بودن همی‌دیافراگم (مثلاً آتلکتازی یا فلج عصب فرنیک) باشد.
سمع
۱از دیافراگم گوشی استفاده کنید و آن را مستقیم روی پوست بگذارید (نه روی لباس).۲از بیمار بخواهید با دهان باز، کمی عمیق‌تر از معمول نفس بکشد.۳در هر نقطه دست‌کم یک دم و بازدم کامل گوش دهید و الگوی نردبانی و قرینه را رعایت کنید.۴به سه چیز دقت کنید: صداهای تنفسی، صداهای اضافی و در صورت نیاز صداهای صوتی منتقل‌شده.۵مراقب بیمار باشید؛ تنفس عمیق پشت‌سرهم ممکن است باعث سبکی سر شود.
صداهای تنفسی طبیعی
| صدا | نسبت دم به بازدم | شدت / زیروبمی | محل طبیعی |
|---|---|---|---|
| وزیکولار | دم طولانی‌تر از بازدم | نرم / بم | بیشتر سطح دو ریه |
| برونکووزیکولار | دم و بازدم تقریباً برابر | متوسط / متوسط | فضای بین‌دنده‌ای اول و دوم قدامی؛ بین دو کتف |
| برونشیال | بازدم طولانی‌تر از دم | بلند / نسبتاً زیر | روی مانوبریوم (در صورت شنیده‌شدن) |
| تراکئال | دم و بازدم تقریباً برابر | خیلی بلند / نسبتاً زیر | روی تراشه در گردن |
شنیدن صدای برونشیال در محلی که باید وزیکولار باشد غیرطبیعی است و به نفع Consolidation (مثل پنومونی) است — در این حالت حتماً صداهای صوتی منتقل‌شده را بررسی کنید.
صداهای اضافی
| صدا | ویژگی | مثال بالینی |
|---|---|---|
| کراکل ظریف (Fine) | منقطع، کوتاه، نرم و زیر؛ اواخر دم | بیماری بینابینی ریه، نارسایی قلب (مراحل اولیه) |
| کراکل درشت (Coarse) | منقطع، کمی بلندتر و بم‌تر؛ اوایل دم، ممکن است با سرفه تغییر کند | برونشیت مزمن، برونشکتازی |
| ویز | ممتد، زیر؛ بیشتر در بازدم | آسم، COPD؛ ویز موضعی ثابت ← انسداد موضعی (تومور، جسم خارجی) |
| رونکای | ممتد، بم؛ اغلب با سرفه برطرف می‌شود | ترشحات در راه‌های هوایی بزرگ |
| استریدور | ویز عمدتاً دمی، بلندتر روی گردن | انسداد تراشه یا حنجره — اورژانسی |
| فریکشن راب پلور | صدای خشن ساییدگی در دم و بازدم؛ با نگه‌داشتن نفس قطع می‌شود | پلوریت |
صداهای صوتی منتقل‌شده
فقط در صورت شنیدن صدای برونشیال یا شک به Consolidation انجام شود:۱برونکوفونی: بیمار «سی‌وسه» بگوید؛ به‌جای صدای مبهم، کلمه واضح و بلند شنیده شود.۲اگوفونی: بیمار «ایییی» (ee) بگوید؛ صدا به‌صورت «اِیییی» (ay) خیشومی شنیده شود (E to A).۳پکتوریلوکی نجوایی (Whispered pectoriloquy): بیمار آهسته «سی‌وسه» بگوید؛ کلمات به‌وضوح شنیده شوند.هر سه یافته به نفع Consolidation هستند.
معاینه‌ی سطح قدامی
۱بیمار خوابیده به پشت با دست‌ها کمی دور از بدن (یا نشسته).۲مشاهده و لمس (تراشه، حرکات قفسه‌ی سینه در لبه‌ی دنده‌ای، فرمیتوس) مانند سطح خلفی.۳دق از ترقوه به پایین، قرینه؛ لوب میانی راست فقط از قدام قابل ارزیابی است.۴Dullness طبیعی قلب در فضای بین‌دنده‌ای سوم تا پنجم سمت چپ استرنوم و Dullness کبد در سمت راست پایین را با پاتولوژی اشتباه نگیرید.۵در خانم‌ها پستان را به‌آرامی کنار بزنید یا از بیمار بخواهید کنار بزند.۶سمع از رأس (بالای ترقوه) تا قاعده، شامل خط میدآگزیلاری.
جمع‌بندی یافته‌ها در بیماری‌های شایع
| بیماری | دق | صدای تنفسی | صدای اضافی | فرمیتوس / صداهای منتقل‌شده | تراشه |
|---|---|---|---|---|---|
| Consolidation (پنومونی لوبار) | Dull | برونشیال | کراکل اواخر دم | افزایش؛ برونکوفونی، اگوفونی، پکتوریلوکی نجوایی | وسط |
| افیوژن پلور | Dull تا Flat | کاهش تا فقدان | معمولاً ندارد (گاه فریکشن راب) | کاهش تا فقدان | در افیوژن بزرگ به سمت مقابل |
| پنوموتوراکس | هایپررزونانس یا تیمپان | کاهش تا فقدان | ندارد | کاهش تا فقدان | در پنوموتوراکس فشارنده به سمت مقابل |
| آتلکتازی (انسداد برونش) | Dull | معمولاً فقدان | ندارد | معمولاً فقدان | به سمت درگیر |
| COPD | هایپررزونانس منتشر | کاهش | ندارد یا کراکل، ویز، رونکای | کاهش | وسط |
| آسم (حمله) | رزونانس تا هایپررزونانس | اغلب زیر ویز پنهان | ویز، گاه کراکل | کاهش | وسط |
پایان معاینه
بیمار را بپوشانید، تشکر کنید، دست‌ها را بشویید و یافته‌ها را به ترتیب مشاهده، لمس، دق و سمع گزارش کنید. در صورت نیاز: SpO2، پیک‌فلو و معاینه‌ی لنف‌نودهای گردن و زیر بغل.
نکات
- ترتیب مشاهده ← لمس ← دق ← سمع را رعایت کنید و برای هر مرحله سطح خلفی و قدامی را پوشش دهید.
- در ایستگاه، مقایسه‌ی قرینه را با صدای بلند بگویید (مثلاً: «دق دو طرف قرینه و رزونانس است»).
- سمع روی لباس یا بدون خواستن تنفس عمیق با دهان باز، از خطاهای رایج است.